اگر کد تخفیف دارید، لطفا در زیر بنویسید.
کدتخفیف:
اعمال کدتخفیف
تاریخ مراجعه *
زمان مراجعه *6:00 تا 8:008:00 تا 10:0010:00 تا 12:0012:00 تا 14:0014:00 تا 16:0016:00 تا 18:0018:00 تا 20:0020:00 تا 22:00
نام *
نام خانوادگی *
شماره موبایل *
تاریخ تولد (اختیاری)
آدرس *
نسخه فیزیکی (اختیاری)در صورت داشتن نسخه کاغذی، آن را بارگذاری کنید
نسخه الکترونیکی (اختیاری)
بیمه پایه (اختیاری)ندارمتامین اجتماعیسلامت (ایرانیان)سلامت (کارمندی/خدمات درمانی)سلامت ( جانبازان)سلامت ( سایر اقشار)نیروهای مسلحآموزش و پرورش
بیمه تکمیلی (اختیاری)
درخواست تجویز نسخه توسط پزشک را دارم (اختیاری)
درخواست تفسیر آزمایش توسط پزشک را دارم (اختیاری)
توضیحات درخواست (اختیاری)
ایمیل (اختیاری)
شماره موبایل (اختیاری)